4-åringen forsvant på grunn av rutinesvikt

Malvik kommune har gjennomført tilsyn ved Sjølyst FUS barnehage hvor en fireåring forsvant fra tur den 20.januar i år.

Hovedinntrykk og sammendrag viser at barnehagen har en høy bevissthet omkring barnas sikkerhet generelt og i tursammenheng.

Barnehagen har utarbeidet rutiner for tur og har beredskapsplan for om et barn blir borte. Det ble ved tilsynet avdekket flere forhold som ikke er i samsvar med lovverket og det er gitt to avvik fra forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler, samt en merknad.

To avvik og en merknad.

Avvik 1: Tilsynet med barn i lek var ved hendelsen ikke tilfredsstillende. Barnehagen må gjennomgå og utbedre rutiner for sikkerhet på tur.

Avvik 2: Barnehagen mangler dokumentasjon på risikovurderinger av tursituasjonen. Barnehagen må gjennomføre risikovurdering av de forhold som kan ha betydning for barnas helse, miljø og sikkerhet. Risikovurderingen skal være skriftliggjort. På bakgrunn av disse, må barnehagens rutiner oppdateres.

Merknad 1: Barnehagen må gjennomgå beredskapsplanen som omhandler hendelsen «når et barn blir borte» og notere rekkefølgen for hvem som skal kontaktes når.

Kommunen har satt en tidsfrist for rettingen av avvikene til 1.mai i år og ber om skriftlig bekreftelse på at avvikene er rettet innen den tid.

Kort om hendelsen.

Hendelsesforløpet er beskrevet i foreløpig rapport fra styrer, og kan oppsummeres med at et barn forsvant da en gruppe fra avdelingen på Hundhammeren var på besøk hos avdelingen på Malvikodden.

Barna oppholdt seg ute store deler av tiden og var opptatt med aking. Barnegruppen ble talt opp og fordelt i to da de skulle spise lunsj ca. kl. 11 (én gruppe inne på barnehagen og én gruppe i grillhytta).

Under lunsjen ble det gjort bytter av barn mellom gruppene som ikke ble notert ned. Etter at lunsjen var over gikk barna ut igjen og ped.leder tok 20 min. pause.

Det ble etter hvert oppdaget at et barn var borte; ca. kl. 12.40. Det ble lett etter barnet i 10 minutter før leder ble kontaktet. To minutter etter at leder fikk beskjed om hendelsen, kl. 12.57, ringer far til barnet for å informere om at barnet er i sikkerhet hos bestemor.

Siste opptelling av barna ble i følge personalet gjort rett før lunsj, men ble ikke notert ned. Det er usikkert om barnet forsvant før eller etter lunsj.

Observasjoner ved tilsynsmøtet

Det fremkom ved tilsynet at barnehagen ikke hadde fulgt sine skriftlige turrutiner, og det ble i tillegg avdekket at de skriftlige rutinene er noe mangelfulle. Turrutinen omfatter bl.a. ikke faste tidsintervaller av tilsyn/telling eller registrering av tilstedeværelse.

Barnehagen har en muntlig rutine om at personalet ikke tar pauser når de er på tur med barnegruppen, men dette ble likevel gjennomført denne dagen. Barnehagen har ikke skriftliggjort risikovurderinger av tursituasjonen.

Personalet kan ikke redegjøre for når barnet sist ble sett.

Barnehages ledelse og personale har i etterkant gjennomgått hendelsen.

Konklusjonen er at dagens tilsyns- og turrutiner ikke er fulgt og at deler av rutinene ikke er gode nok.

Styrer meldte på tilsynsdagen at ROS-analyser vil bli gjennomført, og at barnehagens rutiner vil bli gjennomgått og oppdatert for å redusere muligheten for at en slik hendelse oppstår igjen.

Kommunens vurdering

Malvikodden (skjermdump 1881.no/kart)
Malvikodden (skjermdump 1881.no/kart)

Barnehagen har ikke skriftliggjort risikovurderinger som danner grunnlaget for turrutinene.

Forhold som kan ha en negativ påvirkning på barns helse skal risikovurderes, og de faglige vurderinger som legges til grunn for barnehagens skriftlige rutiner, må beskrives.

Risikovurderinger skal skriftliggjøres. Regelverket stiller krav om at virksomhetene skal planlegges, bygges, tilrettelegges og drives slik at barnas HMS er i varetatt.

 

 

Risikovurdering

Barnehagen må derfor gjennomføre risikovurdering av de aktiviteter ved barnehagen som kan medføre risiko. På bakgrunn av risikovurderingene må barnehagen gjennomgå dagens skriftlige rutiner for sikkerhet på tur og oppdatere disse.

Barnehagen må påse at rutiner for sikkerhet og tur etterleves så fort barna er utenfor barnehagens område. Rutiner for kontroll med barnegruppen (telling) må også gjennomgås og barnehagen må vurdere hvor ofte opptellingene skal dokumenteres for å sikre tilfredsstillende oversikt over barnegruppen.

De oppdaterte rutinene må gjennomgås med de ansatte. Håndteringen av hendelsen, når den først var oppstått, ble også vurdert under tilsynet.

Malvik kommune vurderer det slik at håndteringen av hendelsen var tilfredsstillende, men at barnehagen må gjennomgå beredskapsplanen når det gjelder rekkefølgen for hvem som skal kontaktes når.